专家观点|“无化疗”时代，让惰性淋巴瘤变慢病

来源：人民日报健康客户端2023-09-14 13:25

　　近年来，淋巴瘤在我国的发病率显著增加，成为最常见的血液系统恶性肿瘤之一。淋巴瘤即起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，常以肿块形式呈现，除头发和指甲外几乎可以出现在身体任何部位。

　　淋巴瘤分型众多，根据肿瘤细胞增殖速度和自然病程分类可分为惰性、侵袭性和高度侵袭性淋巴瘤。在临床诊断上，由于惰性淋巴瘤各亚型的临床表现相似，组织形态学相似，以及肿瘤部分的多样性等特点，精准诊断存在一定难度。而且惰性淋巴瘤病情隐匿，多数发病时无特异性症状，很多患者在首诊时已经处于晚期，所以惰性淋巴瘤的规范化诊疗应该引起更多关注。

　　惰性淋巴瘤病情隐匿，精准诊断病情可治可控

　　惰性淋巴瘤，是一类生长相对缓慢的淋巴系统肿瘤，也被称为“懒癌”。患者早期会出现浅表淋巴结肿大，并且会呈无痛性、持续性生长；随着病情逐渐发展，才会出现全身乏力、发热、局部瘙痒等全身性不适症状，严重影响患者日常生活。

　　惰性淋巴瘤主要包括慢性淋巴细胞白血病（CLL）、小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）、华氏巨球蛋白血症（WM）、边缘区淋巴瘤（MZL）以及滤泡性淋巴瘤（FL）等亚型。

　　淋巴瘤相关的一些症状，包括：肿，脖子、腋下、腹股沟等部位出现隆起的包块；热，无明显原因出现发热（>38度）；痒，皮肤瘙痒、皮疹；汗，夜间觉时出现大量出汗；瘦，体重明显减轻，半年内体重减少10%；高，查体发现血淋巴细胞升高、球蛋白升高。血常规，肝肾功能/血生化，B超报告等一系列的查体报告也可以帮助患者和医生更好地早期发现惰性淋巴瘤。

　　由于病程发展缓慢、病情隐匿，惰性淋巴瘤的精准诊断成为难点。但通过一系列的病理活检、免疫、细胞遗传学、分子遗传学、影像学检查等方式可予以确诊。患者的首诊可能涉及各个系统科室，建议在血液肿瘤科就诊，或者是省级以上专业的淋巴瘤亚专科，至少需要经相关专业病理科或淋巴瘤科医生会诊后再开始治疗。

　　惰性淋巴瘤需要对患者进行多角度全方位的全程管理，因此也需要兼顾患者生活质量。小分子靶向药物BTK抑制剂（如伊布替尼）对该病有治疗优势，避免化疗带来的毒副反应，同时口服方便性也提高了患者的治疗依从性，推动将肿瘤治疗变慢性疾病治疗的进程。2023年《CSCO淋巴瘤诊疗指南》中指出，伊布替尼在初治/复发慢性淋巴细胞白血病（CLL）中保持I级治疗推荐，同时该靶向药也是唯一进入医保报销的针对初治CLL的BTK抑制剂^①。

　　不同亚型的惰性淋巴瘤需要个体化和精准化治疗方案

　　惰性淋巴瘤病程漫长，早期无明显症状可以先定期观察。各种惰性淋巴瘤均有自己的治疗指征，总体而言，以患者不适症状和疾病是否影响到脏器功能为主要治疗指征。主要治疗目的是控制病情、改善症状、延长生存期。

　　目前惰性淋巴瘤主要的临床治疗有化疗、生物分子靶向治疗等方式。化疗可以稳定控制病情，但是会有复发的可能性。选择配合生物免疫治疗方法一般能够减少复发率，也能达到减轻化疗不良反应的目的。

　　“惰性淋巴瘤家族”包含70多种不同亚型，具有不同的表现和预后，且惰性淋巴瘤存在着异质性，不同类型的患者需要采取不同的治疗策略。

　　以罕见的华氏巨球蛋白血症（WM）为例，其主要表现为骨髓中有浆细胞样淋巴细胞浸润，兼具惰性淋巴瘤和多发性骨髓瘤的临床特点，精准诊断相对困难。在我国每年约有1000例新确诊病例^②，以老年患者居多，其中65岁以上患者达40%以上^③，且合并各种基础疾病，治疗难度较大。WM临床表现会出现无法耐受化疗或因无法足剂量化疗导致效果不佳的问题，所以更需要根据WM患者的体能状态和年龄，采取缓解率好、安全性耐受性更高的治疗策略。目前临床治疗中靶向治疗和化疗并重，其中靶向治疗，即以伊布替尼为代表的BTK抑制剂已成为非常重要的治疗选择，尤其针对MYD88突变的基因型患者，有效率高。

　　BTK抑制剂让B细胞淋巴瘤逐步实现慢病管理

　　随着医学技术的发展，惰性淋巴瘤疗效逐年提高，患者的无进展生存期和总生存期不断延长。

　　近几年，以伊布替尼为代表的分子靶向药物BTK抑制剂的研发进展加速，国内针对惰性B细胞淋巴瘤，包括CLL、WM等B细胞恶性肿瘤的治疗方案，正由“免疫化疗”时代步入“无化疗”时代。以CLL为例，最新的研究显示，使用伊布替尼的CLL老年患者，其长期生存已经和正常同龄人相似。^④

　　伊布替尼作为CLL和WM一线治疗中唯一进入医保的BTK抑制剂，安全可控且依从性高，使得BTK抑制剂成为人人可以应用，减轻经济负担的口服药物，开创了“去化疗”在B细胞淋巴瘤治疗的新纪元，为患者提供明确的长期生存获益。

　　惰性淋巴瘤目前虽不可治愈，但尽早筛查、精准诊断以及后期规范治疗能够帮助患者获得更深的疾病缓解与更好的生活质量。各种创新药物的加速获批，相关医保政策的持续推进，更是让惰性淋巴瘤患者的生存现状和经济负担得到较大改善，使惰性淋巴瘤逐步纳入慢病管理阶段。

　　参考文献

　　① 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. CSCO淋巴瘤诊疗指南.2023.

　　② Chen, et al. Cancer statistics in China, 2015 [J]. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2016. 66(2):115-132.

　　③ Leuk Lymphoma. 2021. Nov;62(11):2657-2664.

　　④ Paolo Ghia et al. ASH2022 abstract, 1809.

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