肿瘤诊疗的规范化之路

　　新华网北京11月24日电（王坤朔）在与癌症的对抗史中，人类不断研发出新的治疗手段和药物，从传统的手术，到放化疗，再到如今的靶向治疗、免疫治疗。日新月异的技术和不断涌现的新药给肿瘤患者带来生存希望的同时，复杂的诊疗手段所带来的规范化问题也成为摆在我们面前的挑战。

　　11月是“全球肺癌关注月”，面对肺癌这一全球第一高发癌症，广东省人民医院终身主任吴一龙教授，广东省人民医院医学研究中心主任张绪超教授，复旦大学附属肿瘤医院药剂科翟青教授接受媒体采访，从肺癌出发，讲述肿瘤规范化诊疗之难和应对之策。

　　精准检测是科学用药的基础

　　肿瘤分型复杂，准确的检测、诊断是开展治疗的基础。随着PET-CT、基因检测等手段的普及，越来越多的选择摆在医生和患者面前。该如何进行科学、规范的检测和诊断？

　　吴一龙表示，当一个患者来到肿瘤科，首先要通过组织活检来确认患者是不是患有癌症、是哪种癌症。第二步，一旦确定是癌症，就要通过影像学，包括CT、PETCT、骨扫描等来判断分期，即严重程度。第三步，通过前两步的工作，来选择适合的治疗方式。

　　在张绪超看来，精准肿瘤学发展到今天，离不开分子诊断（包括免疫组化和基因检测等）。“在手术和放化疗时代，我们是不需要进行分子诊断的，现在形势完全变了，这是一个重大的变革。分子诊断对于肿瘤的临床规范化治疗，以及用药规范有极大的意义。”张绪超说，从国内外指南以及临床实际需求来看，推荐每一个肺癌患者尽可能做分子诊断，优先推荐的是非小细胞肺癌里面的一些亚类，广泛的分子诊断才能帮助我们了解这个患者有没有可用药的靶点。

　　张绪超强调，每一个药物对应独特的靶点，在治疗前必须进行基因检测。如果不做检测就用药，不但没效反而有害，会贻误患者的治疗时机，还会带来昂贵的、不必要的经济花费，因此一定要进行精准的诊断和精准的用药。此外，分子诊断还可以帮我们分析患者的耐药性、复发风险、预后判断等。

　　在分子诊断这一领域，张绪超表示，涉及到规范化的要点有很多，包括样本的采集、分析前的处理、进入分析流程的管理、分析后的报告等，只有每个环节都做到规范细致，检测报告才是可靠的，才能给患者最大的获益，因此要充分强调过程的规范化管理。

　　当然，在强调检测过程各环节的规范化操作之外，还有一部分不准确的检测结果可能是由各类基因检测方法的技术特点不同所导致的。因此，在合适的情况下，患者可以通过选择多基因检测结合高灵敏度的单点检测，获得更为准确的检测结果。

　　此外，目前已有相关检测机构和基金会为符合要求的患者提供基因检测上的慈善补助，帮助减轻经济负担，从而鼓励更多患者通过科学、规范的检测，获得后续的精准临床治疗。

　　权威指南让肿瘤规范化诊疗有据可循

　　为促进肿瘤诊疗的规范化，国家卫健委发布和更新了一系列的政策文件来指导和加强肿瘤规范化诊疗工作。吴一龙介绍，2018年起国家卫健委合理用药专家委员会牵头制定了《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》，每年都会修订和更新，现在已经非常成熟。“这个指导原则是最具有权威性的，做了非常多详细的规定，包括在具体情况下如何用药，甚至在一些特殊情况下如何用药等，都有相应的说明。”

　　吴一龙表示，专业学会也发布了指南，例如中国临床肿瘤学会（CSCO）、中国抗癌协会、中华医学会都发布了相应的指南。尤其是CSCO指南，其核心思想是，经过随机对照临床试验验证和得到国家监管部门批准的药物或医疗技术是优先推荐的；如果国家还没有批准，但在国际或国内已有随机对照的多中心研究提供的高级别证据，以肿瘤治疗价值为主要考虑因素，也可以视情况采用。

　　“有了指南再加上指导原则，就要求每个医生都学好并且遵照执行，这是非常重要的。指南就像是导航，也许不用导航你也可以去到目的地，但是中间的曲折和迷路的可能性就会多；如果按照导航，就可以比较容易地到达目的地。因此，一定要让医生们按照指南进行治疗。”吴一龙说。

　　在吴一龙看来，随着越来越多的抗肿瘤药物可供选择，合理用药成为需要面对的一大问题。对于如何用好药，有几条标准可遵循。首先，是否得到监管部门的批准，只有获批的药物才能予以考虑。第二，面对多种可选药物时，要从几个角度去平衡，如药物组合的有效性、副作用、患者用后的生活质量、经济承受能力。根据这四个维度，可以建立一套评分系统，帮助医生从众多的药物里选择更好、更适合患者的方案。

　　翟青表示，肿瘤患者的生存需要全生命周期的管理，需要MDT团队（多学科团队）的参与。药师通过医嘱重整、药物相互作用筛查、不良反应答疑等药学服务，可以给到临床医生建议和支持，共同完成肿瘤全程规范化诊疗。

　　“超适应证治疗”不能简单看作过度治疗

　　在临床上，有时会出现“超适应证治疗”和超指南用药的情况，由此造成的一些医患纠纷也成为社会热点事件。该如何看待“超适应证治疗”问题呢？

　　吴一龙认为，患者和病情是千变万化的，指南只概括了整体情况、多数情况，具体到患者，需要根据指南、按照适应证来进行调整，这是合理的。

　　对于“超适应证治疗”，吴一龙认为用“特殊情况”这一说法更为恰当。由于监管部门的审批速度经常滞后于药物研发和临床研究，针对这种情况，抗肿瘤药物的合理应用专门做出了一些规定，比如，中国已经获批的药物，针对某种适应证并没有批准，但是国际上如美国FDA、欧盟EMEA等都已经批准，在这种特殊情况下去使用，不能说是过度治疗，也不能说是超适应证治疗；如果任何国家都没有批准某种药的适应证，但是国际上的大型多中心随机对照临床研究已经公布结果，在这种情况下用药也是可行的。

　　“非常关键的一点是，在用药前医生必须让患者充分知情，要明明白白地告诉患者为什么考虑用这个药、优点和缺点分别是什么，患者接受了我们才能使用。这样才能减少医患纠纷。”吴一龙强调。

　　避免盲目相信网络信息 医患要充分沟通

　　在推动肿瘤规范化诊疗的道路上，少不了来自患者自身的挑战，例如认知误区、依从性差等，都会影响治疗效果。

　　吴一龙说，在临床上，最常见的一个问题就是患者容易被网络信息迷惑。如果一个基因突变的患者，忽视自身的疾病分期和变异基因情况，一上来就坚持要做现在热门的免疫治疗，显然是不对的。

　　“临床肿瘤事业发展到今天，已经有非常严格的标准界定什么药适合什么样的患者，不是说哪个药最热门就适合。”吴一龙说，有些患者容易轻信网络上搜索到的治疗方法，自己给自己治疗。还有讳疾忌医的患者，得病后不愿意接受正规治疗，导致病情很快进展到无可挽回的地步。

　　翟青也遇到过类似的患者，不遵循医嘱，盲目相信病友群中的信息，忽视个体差异化，盲目去自行购药进行自我治疗，给用药管理带来很多风险。

　　张绪超表示，有一部分患者对基因检测接受度不高，还有的患者道听途说某种靶向药物有效，也不知道自己有没有这个靶点就自行用药，这样做害处非常大，如果不是针对这一靶点的药，一定会给自己带来伤害。

　　那么，该如何扭转患者的错误观念，提高依从性呢？专家们都表示，要与患者进行充分沟通。“提高依从性最主要的方式就是跟患者充分沟通，做好科普宣教工作，患者才能理解并接受。”张绪超说。

　　声明：仅供疾病教育时参考使用，不用于任何推广目的。如有疑问请咨询医疗卫生专业人士。