当肿瘤免疫治疗遭遇不良反应，如何转危为安？

　　肿瘤免疫治疗的兴起，为人类攻克癌症带来了曙光。其中，PD-1药物免疫疗法是通过阻断PD-1信号通路，利用人体自身的免疫系统杀死癌细胞。PD-1药物免疫疗法在肺癌治疗领域，已经成为继手术、放化疗之后新兴的有效治疗方法。虽然免疫治疗可通过增强免疫系统功能产生确切疗效，但是因免疫检查点阻断导致的不良反应不容忽视。关键在于人们能否识别它，并设法解决；无论不良反应如何变幻，尽在把握。

　　老郭是一名接受PD1免疫治疗肺癌患者，正当他与家人感受着医学进步时，治疗出现了波折。一月前，他突然出现一系列严重的胃肠道不适，恶心呕吐，甚至到了无法进食、无力行走的境地。家人赶紧将他送至仁济医院急诊，血检报告结果令经验丰富的急诊科医生咋舌，老郭的血钠仅117mmol/L（正常值为136-145mmol/L）。血钠是维持人体血浆渗透压的重要电解质，血钠降至125mmol/L以下时，易并发脑水肿，病人表现为头痛嗜睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。若脑水肿进一步加重，可出现脑疝、呼吸衰竭，甚至死亡。当务之急就是合理补充钠离子，纠正血液电解质的紊乱，但是急诊科医生发现，经过积极补充钠离子后老郭的血钠指标依然达不到正常水平，主诊医师立即联系内分泌会诊。敏锐的会诊医生发现老郭的低钠非同寻常，迅速收治入内分泌科病房。

　　内分泌科主任麻静及其团队仔细评估老郭内分泌激素水平后发现，老郭的低钠血症源于垂体功能减退，孤立性ACTH缺乏。垂体是人体最重要的内分泌腺体，分泌多种激素控制人体代谢及生长发育、生殖等生理功能。垂体分泌的促肾上腺皮质激素（ACTH）缺乏将引起肾上腺的内分泌功能减退，导致身体抗应激能力下降、电解质紊乱等。老郭低钠血症的原因终于找到了，经内分泌科综合治疗后，他的血钠迅速恢复正常，症状显著改善。同时在PET-CT肿瘤评估中，团队欣喜地发现，经过肿瘤科PD1肿瘤免疫治疗1年后，原本已处于肺癌晚期转移的老郭，体内的肿瘤活性基本得到抑制，肿瘤控制非常好。

　　肿瘤科主任王理伟表示，PD1对肿瘤治疗效果好，但越来越多研究显示，该类药物可能造成内分泌系统损伤，须及早发现，及早治疗，不然会有生命危险。老郭目前采用PD1肿瘤免疫治疗收效很好，虽然出现了副作用，但疗程尚未结束，如果中断治疗，肿瘤复发的风险非常高，需要内分泌科团队介入管理，评估补充内分泌激素，确保患者治疗安全。

　　麻静团队在诊治过程中发现，老郭的垂体功能减退，表现为孤立性ACTH激素缺乏，即垂体分泌的众多激素中仅有ACTH一项缺乏，导致顽固性低钠血症。这种情况在临床比较少见，罕有报道。团队查阅了最新诊疗指南和研究文献资料，考虑肿瘤免疫治疗损伤内分泌腺体功能，导致患者自身免疫性垂体炎表现。麻静主任表示，除垂体外，肿瘤免疫治疗还会导致身体其他内分泌腺体例如甲状腺、肾上腺、胰腺的损伤，进而表现各种腺体内分泌功能的紊乱。内分泌科应当通过规范的评估及早发现此类并发症，积极治疗，帮助患者更好地治疗肿瘤。

　　肿瘤免疫治疗药物相对较新，临床医师对于肿瘤免疫治疗中内分泌紊乱的认识和处理经验不足。为此，仁济医院肿瘤科联合内分泌科，对于免疫治疗中的肿瘤病人进行内分泌相关指标监测和管理，为此类患者的肿瘤治疗保驾护航。随着该类药物纳入医保，相信会有更多的肿瘤病人获益。（上海交通大学医学院附属仁济医院）