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溃疡性结肠炎:须重视长期维持治疗

2017-02-14 13:50 来源:中国医药报  我有话说
2017-02-14 13:50:58来源:中国医药报作者:责任编辑:白璐

  从2016年11月开始,北京大学人民医院(以下简称人民医院)消化科参与了北京协和医院牵头的一个科研项目——对门诊就诊的溃疡性结肠炎进行登记,项目将持续1年时间。人民医院消化科副主任医师陈宁介绍说,这个项目旨在了解目前溃疡性结肠炎的总体发病情况。溃疡性结肠炎易发于青年、白领,是一种西方人容易多发的疾病,以前在我国并不常见,曾经是一种罕见病;但近年来由于生活方式的改变,该病在我国的发病率持续上升。两个月来,人民医院的登记结果显示,每月都会有7~8个新发病人。陈宁指出,在对溃疡性结肠炎的药物治疗上要注重坚持长期治疗。

  诊断要谨慎

  陈宁说,溃疡性结肠炎的发病原因目前尚不清楚,但可以明确的是该病与人体自身的免疫调节异常有重要关系,是因人体的免疫因子对肠道的攻击性过强造成的。该病发病没有季节性。轻者大便次数多,重者大便带血、有黏液,有里急后重感(肛门下坠),有的会伴有腹痛,有的会有全身消耗性症状,比如发热、消瘦,重症患者会出现中毒性巨结肠。大多数患者就只是血便、黏液便。

  北京中医药大学东方医院肝胆脾胃科主任医师孟捷也介绍说,溃疡性结肠炎患者常因出现有腹痛、带黏液的血性腹泻就诊,一般就诊率较高。临床将溃疡性结肠炎分为初发型和慢性复发型:初发型指无既往史而首次发作者;慢性复发型临床最为多见,症状较轻,治疗后常有长短不一的缓解期,与一般历时3~4周的发作期交替发生。

  陈宁介绍说,该病初发时易和感染性肠病(如细菌性痢疾)混淆。第一次诊断一定要慎重再慎重,因为此病需长期用药,如果误诊会给患者带来严重后果。理想情况下是做细菌培养,但有时杂菌是培养不出来的。对此可以用抗菌药做试验性治疗,通过抗菌治疗好了,就可以排除溃疡性结肠炎;如果抗菌治疗效果不好,要进行肠镜检查,符合溃疡性结肠炎的情况,才能确诊。

  溃疡性结肠炎相关诊疗指南也指出,对于各种症状不典型的患者,要随访半年,不要轻易下诊断。

  治疗要坚持

  在药物治疗方面,陈宁介绍说,第一大类是5-氨基水杨酸类,常用的是美沙拉嗪,它是初级用药,副作用相对比较小。用药分为诱导缓解和维持治疗。在诱导缓解期间,用药量比较大,先使症状消失;维持治疗用药量较小,但时间很长,推荐用药3~5年,有反复发作的,甚至要终生用药。现在特别强调用小剂量药物维持治疗,让炎症得到持续有效控制。第二大类是糖皮质激素,如果患者症状较重,用5-氨基水杨酸类效果不好,要考虑使用激素。因为激素副作用较大,因此使用必须是短期的。第三大类是免疫抑制剂,比如硫唑嘌呤,因为溃疡性结肠炎的发生与人体免疫机制对肠道的过度攻击有关,所以治疗时可以使用免疫抑制剂。但免疫抑制剂在抑制肠道免疫的同时,也会抑制全身的免疫功能,因此此类药的副作用也比较大,仅用于重症患者。第四类是最近几年发展起来的生物制剂,也是用于重症患者,而且此类药物价格昂贵。第五大类是中药。对于用美沙拉嗪效果不好,但又不到用激素治疗的程度的患者,陈宁建议用中西药结合的方法进行治疗。

  孟捷提醒说,使用激素前需严格评估病情,排除潜在的活动性结核及各种感染,应用中应严密观察,注意各种不良反应。另外他还提示,需根据分级、分期、分段的不同而制定治疗方案。分级指按疾病的严重度,采用不同的药物和不同治疗方法;分期指疾病分为活动期和缓解期,活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标;缓解期应继续维持治疗,预防复发;分段治疗指确定病变范围以选择不同给药方法,对远段溃疡性结肠炎可采用局部治疗,对广泛性结肠炎或有肠外症状者以系统性治疗为主。他强调,有效的缓解不仅仅是临床症状的缓解,现在更强调结肠镜下的黏膜愈合,只有黏膜愈合才能减少复发。

  中医药在治疗轻中度溃疡性结肠炎、难治性溃疡性结肠炎和重度溃疡性结肠炎时,通过辨证论治,根据病变部位的不同可采用口服药物治疗,也可采用中药复方灌肠的方法治疗。由于溃疡性结肠炎患者的情况千差万别,所以在遵循总的治疗原则的前提下应该个体化治疗。中医强调辨证论治,认为溃疡性结肠炎属于本虚标实:初发或慢性复发型的活动期以标实为主,湿热蕴结,气滞络瘀导致脂络受损;缓解期本虚标实并存。扶正强调健脾助运,驱邪强调调气行血、化湿行滞、祛瘀生新。

  两位专家提醒,无论是西药还是中药,都需要一个长期的治疗过程。

  “无论是哪类药,都不要随意用。”陈宁说,尤其是一些病程较长的患者,在病情复发时,常有人自行使用激素,还有人长期使用激素,这样会引发两个严重不良后果:一是激素本身会带来股骨头坏死等副作用;二是使病情控制更难。因此,不要为求一时的症状缓解而滥用激素,因长期使用激素而致股骨头坏死的情况临床并不鲜见。

  心理要减压

  因为该病难以治愈,会影响到一生,而且有的患者担心癌变问题,所以常有很大的心理压力,甚至有人因此患上抑郁症。陈宁指出,溃疡性结肠炎确实可增加癌变率,但前提是炎症没有得到很好控制,这也是目前强调小剂量药物维持治疗的原因所在。陈宁在临床上曾碰到这样一个病例:患者在20岁的时候被诊断为溃疡性结肠炎,由于觉着长期用药麻烦,而且也习惯了大便不正常的情况,所以就很少用药,也基本不做检查,在38岁的时候发生了癌变。

  她提醒,只要能够坚持治疗,患者没必要总是处于担心害怕的状态,因为过重的心理负担会加重病情。近些年的一些文献表明,随着治疗水平的提升,溃疡性结肠炎患者患结肠癌的发病率和普通人群基本相同。但前提是一定要坚持规范用药、定期检查。目前对患者有个分层管理系统,高危的患者一般建议1年做一次癌筛查,中危的5年做一次筛查,低危的10年做一次筛查就可以了。

  孟捷也指出,溃疡性结肠炎的肠镜监测间隔需要根据病程长短和病变范围决定,病程在8~10年以上的溃疡性结肠炎患者都应当做一次结肠镜以了解病变范围,对于广泛结肠炎此后2年复查一次结肠镜,达20年后每年复查一次结肠镜,如果属于左半结肠炎,从起病起15年后2年复查一次结肠镜,单纯的直肠炎一般癌变概率极低,不需要肠镜监测。在做肠镜时,要做多部位、多块活检,发现可疑病变部位需要活检。对组织学检查发现有异型增生者,更应密切随访,如为重度异型增生,一经确认即行手术治疗。

  另外陈宁还提示,年轻的溃疡性结肠炎女性患者会面临生育问题,如何治疗要向专业医师咨询后决定。医生的专业将影响到溃疡性结肠炎的诊断和治疗,误诊、误治或不专业的治疗,都会给患者带来严重后果,因此必须引起全社会的重视。(本报记者杨六香)

[责任编辑:白璐]


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