有“不死癌症”之称的类风湿关节炎，如果发展至中晚期，会导致关节疼痛甚至严重畸形，影响生活质量。人工关节置换术为此类患者带来改善症状、提升生活质量的希望，但同时也让临床决策面临困难。在近日于上海市举行的第16届光华全国关节外科学术研讨会上，上海市光华中西医结合医院院长肖涟波表示，手术时机、手术安全和手术效果是最需要弄清的三大问题。
及时做 别再等
肖涟波介绍，类风湿关节炎是以关节破坏为特征的全身自身免疫性疾病，患病率占世界总人口的0.5%~1%。有55%~65%的病例呈慢性隐匿性起病，可累及全身所有滑膜关节，其中以手部小关节、膝关节、髋关节较为常见。早期患者可以通过服用药物等保守治疗来控制病情，而对于中晚期患者来说，人工关节置换手术是目前唯一能明显改善症状的方法。
“对关节置换手术时机的选择是临床最常见的问题。”肖涟波说，“目前人工关节的使用寿命为20年～30年，如果在30岁~40岁的年纪接受关节置换手术，那么势必要在五六十岁时做第二次手术，将临近报废的人工关节替换掉。这在很多人看来，是一件‘劳命伤财’的事，也因此认为60岁～70岁的老年患者做关节置换手术才比较划算，如此，人工关节差不多可以伴其终身。”
但是，肖涟波认为，这种对关节置换手术时机的理解，只适用于骨关节病变，而并不适用于类风湿引起的关节病变。
“临床发现，患者大多为30岁～50岁的中青年人，对于他们来说，只要符合适应证，手术应刻不容缓。因为类风湿因子引起的炎症介质对关节滑膜、软骨的破坏程度和速度，远远超过由于人体衰老引起的骨关节炎病变。也正因为对关节损坏严重，该病对患者日常生活的影响也就更大，很快会发生致残情况。”肖涟波说，“通过人工关节置换手术，可以让患者恢复生活和工作能力，在人生最有活力的30年内活得精彩、有尊严。”
肖涟波表示，即使患者在50岁～60岁时会因人工关节松动而需要做“翻修”手术，但由于目前“翻修”技术已逐步成熟，成功率可达90%以上，而且相信随着医学不断发展，人工关节“翻修”成功率将进一步提高。
术后感染率已低至0.5%
临床调查显示，人工关节置换术在我国不少老百姓眼中，仍然是创伤大、风险大的大手术，因此在适合开展手术的患者中，其接受度依然不高。
“其实，今天的关节置换手术已完全能过安全关。关节置换手术被医学界认为是21世纪具有划时代意义的手术，其最大的安全隐忧——术后感染，已经从20世纪八九十年代最高时的3%~5%下降至如今的0.5%，属于低概率事件。”肖涟波说，“上海对关节外科医生已有规范化培训，并设立准入门槛，要求每位医生每年至少完成80台手术。而在我们医院，每位主刀的关节外科医生的年手术量都保证在100台~200台。”
当然，确保手术的安全性并非易事。肖涟波提醒，患者除疾病本身造成免疫缺陷外，大多还伴有激素使用、免疫抑制剂使用、贫血、软组织条件差等高危因素。所以，无论是置换一个关节还是多个关节，无论是一期同时置换还是分期多个关节置换，都应在术前做好评估，制订详细的治疗计划，围手术期的处理与手术技术同等重要。
换关节不可能一劳永逸
即使手术做得很成功，也不代表治疗效果一定好。肖涟波认为，应向患者强调一句话：局部问题靠手术，全身控制靠药物。
“手术能解决局部某个关节的病变，在一定程度上减少全身炎症病变的程度，但手术无法使疾病断根。”肖涟波表示，“我们碰到不少患者，手术后感觉恢复正常，自行把药停掉，结果疾病反跳，关节又遭破坏。所以，无论是否手术，内科药物控制必须伴随一生，患者不可以自行停药或减少药量，而是应该在风湿科医生指导下用药，定期随访复查。”
同时，肖涟波认为，手术最后能达到何种疗效，还取决于多方面的因素，包括患者术前的畸形程度与软组织情况、术后康复锻炼与依从性等。每位患者的疗效评估都应个体化分析，不能一概而论，只有充分评估患者的特殊性，并做好应对准备，才能最大程度地提高疗效。
“一般而言，患者术前疾病越严重、畸形程度越高、软组织条件越差，术后恢复期就越长、疗效越不确定。手术后，虽然关节得到重建，但皮肤、肌肉等软组织仍然和术前一样。站立、行走、坐下等基本动作，并不是单纯靠一个关节完成的，而是要依靠肌肉、韧带等软组织来提供动力和稳定性。”肖涟波表示，对于人工关节置换术后的患者，功能锻炼也极其重要。不同的患者，需要锻炼的时间不同。
“越年轻的患者恢复得越快，大多数患者通过3个月~6个月的康复锻炼后，可以恢复到这样的程度——从外观上看不出开过刀，从步态上看不出换过关节。”肖涟波说，“而这又回到我们讲的第一个问题：手术时机很重要！”（特约记者 宋琼芳 通讯员 钱真）
